Трябва да се изясни концепцията за медицината

ДАМЯН ДАМЯНОВ е роден през 1946 г. Началник е на Клиниката по хирургия в УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ". Професор, един от най-известните специалисти у нас в областта на коремната хирургия. От 1998 г. е председател на Съюза на учените в България. Председател е на Българското хирургично дружество и е член на няколко международни организации на хирурзите. Носител е на орден "Стара планина" I степен. Член-кор. на БАН от 2008 г. Автор на около 200 научни публикации. Тези дни проф. Дамянов ще бъде удостоен с титлата "Лекар на България".

- Вече всеки ден у нас се говори, че здравеопазването е в разпад. Защо е така според вас?
- Думата разпад ми се струва твърде драстична, но ще приема термина криза. Здравеопазването у нас е наистина в перманентна криза. В нея има и пикове, и опити за някакво оправяне. Един от основните проблеми е, че в продължение на над 20 години, през които България се променя политически и икономически, в здравната система се извършва някаква реформа, но в края на краищата и днес не е ясно какви са параметрите на тази реформа и нейните елементи обвързани ли са. В нашата здравна система липсва общата концепция и дългосрочната перспектива за развитие.
Миналата година имаше един пик, когато се смениха за месеци трима министри. Всеки развива някаква своя концепция, всеки подхваща един проблем, следващият не го наследява или го развива по друг начин. Резултатът е, че нищо не се развива така, както трябва. Винаги съм бил привърженик на тезата, че има дейности в държавата, които трябва да са предмет на общо съгласие, на национален обществен и политически консенсус. Сред тези дейности е и здравеопазването. Другите са наука, образование, транспорт, социални проблеми. За съжаление нашите управленци не показаха зрялост в това отношение, не виждаме обща позиция от тяхна страна. Въпреки че, ако трябва да бъда честен, в парламентарната комисия на предишното Народно събрание виждах стремеж за еднопосочно обсъждане.
Най-драстичните реформи в здравеопазването станаха в периода 1998-2000 г., когато нещата бяха заложени в сравнително ясна концепция, но тя беше приложена без апробиране, с щурм, без съгласие. Направи се реформа в доболничната помощ, въведе се статутът на общопрактикуващите лекари, които обаче нито бяха обучени, нито подготвени за този тип дейност. Те започнаха да изпълняват някакви задачи, които и до днес са напълно раздробени. Болничната помощ започна да се реформира няколко години по-късно. А грижата за здравето е единна дейност, реформата не може да се прави на части - един път в доболничната помощ, друг път в болничната. Трябва да има етапи, но двете дейности трябва да следват една ясна обща концепция.
Второ, още тогава реформата не се извърши с достатъчно финансиране. Това беше една от причините да се прави на части. Този подход продължава и до днес, в здравеопазването постоянно няма достатъчно пари и проблемите се натрупват. Сега отново концептуално не е изяснено какво трябва да се случи в болниците, какъв да бъде техният брой. На обществото се казва: 50-60-70... Или 100? Колко е нормативът?
- Редно ли е изобщо броят на болниците да се определя с норматив?
- В съседна Сърбия например има около 60 болници, а в Холандия са 200. Кое е вярното? Според мен не трябва предварително да се определя бройката. Дълги години се говори за национална здравна карта, вече я има и дори е публикувана, но, ей богу, аз - лекарят, случайно попадам на нея. А хората знаят ли я? Единици са здравните министри, които лично излизаха да разясняват концепцията си пред българското население. Първо, трябва да се изясни пред обществото каква реформа се прави и какво искаме да постигнем с нея. Това трябва да бъде обвързано в общонационална и дългосрочна концепция, подкрепена от различните политически сили, така че линията да е ясна, без да е важно кой кога ще управлява. И в никакъв случай да не се опитваме да направим реформа в рамките на следващите два месеца или следващата половин година. Във всяка реформа трябва да има елемент на постепенност и постоянство.
- Как трябва да се определи къде колко болници да има?
- Мисля, че във всяка област първо трябва да протече един разумен разговор на няколко етапа между национални и местни експерти, задължително с представителство на пациентските организации. Имат значение географското разположение, разпределението на населението по пол и възраст, демографското разпределение. Едва тогава може да се каже коя общинска болница се използва достатъчно или няма смисъл да бъде поддържана в досегашния обем. Тогава на нейно място може да се остави малък медицински център с 5-10 легла например и 5 до 7 лекари, специалисти по обичайните патологии - вътрешни болести, нервни болести, педиатър и др. Тогава самото население няма да се чувства безпомощно и зависимо изцяло от областния център при всеки здравен проблем. Определящо значение имат географските особености на района, състоянието на пътищата. В една област в равнината болниците могат да бъдат на по-голямо разстояние. Но в Родопите например трябва да има повече медицински центрове.
- Но сега се слагат количествени изисквания и вътре за самите болници...
- Напоследък се заговори за нива на компетентност и се поставят изисквания да има точно определена бройка специалисти и еди-каква си апаратура - скенер, ехограф и пр. Ако ги няма, болницата няма право да съществува. Грешен подход! Обадих се в министерството, че ако изискват да има петима ендоскописти, дори университетските болници вече не могат да отговорят на това изискване. Специалистите изтичат извън страната. А какво се случва с кадрите от болниците, които се закриват? Създали сме тези лекари, инвестирали сме в тях, а сега безгрижно казваме: да отидат "някъде в мрежата". Аз работя, за да създавам хирурзи. А при закриването на една общинска болница с хирургично отделение тези хирурзи изведнъж не са необходими и остават "в мрежата". Как така? Защо те не бъдат поканени другаде, където се запазва хирургичното отделение и където кадрите започват да не достигат?
- Общопрактикуващите лекари не останаха ли по същия начин "без специалност"?
- Доста от тях, преди да станат джипита, имаха специалност, но им забраниха да работят и по нея. Страшно богата държава сме, щом можем да създаваме кадри и в определен момент да им забраняваме да работят като специалисти. Какво лошо има един общопрактикуващ лекар да бъде едновременно и ендокринолог или кардиолог? Той има такава специалност. Това е абсолютно погрешно.
Видях в Холандия център с групова лекарска практика от 22-ма общопрактикуващи лекари. Плюс това обаче всеки бе специалист в определена област и когато имат заплетен случай, се събират да го обсъждат заедно - всеки със своите компетентности. Това при нас с лека ръка бе унищожено, а такъв беше преди моделът на нашите поликлиники. Сега се опитват да тласнат общопрактикуващите лекари към груповата практика, да върнат модела, но те вече са "еднолични търговци" и предложението не сработва.
- И в университетските болници ли вече не достигат кадри?
- Това са национални центрове и като такива трябва да бъдат подкрепяни с държавни средства, да им се помага да поддържат нивото, което се иска от тях. По принцип с болниците у нас има поредица нелепости. Не може в голям областен град като Стара Загора в една сграда да съществуват две болници - областна и университетска, това държавата да го търпи десетилетия. Грешка. Не може на територията на областна или общинска болница да се открива частна болница. Държавата трябва да наложи регламент и той да се спазва. В България трябва да има например не повече от пет кардиохирургични центъра, защо те са осем? Достатъчни са не повече от 10-12 центъра по инвазивна кардиология, но ако не ме лъже информацията, те са над 20. Къде е държавата със своята регламентация и правила?
От друга страна, не бих препоръчал да се случва това, което става с частните болници, центрове и практики. Те са въпрос на частна инициатива. За да създадеш болница, тя трябва да отговаря на определени условия. Но след нейното откриване да променяш правилата на всеки 1-2 години и да казваш: ти не отговаряш на новите условия, трябва да бъдеш закрит, това категорично не е редно. След като веднъж си дал разрешителен режим за откриване на частна болница, можеш само да надграждаш обстоятелства, но не да я съсипваш.
- Защо и в държавните болници постоянно се иска да доплащаш, много хора вече просто не ходят на лекар.
- Промените, които се направиха, постепенно тласнаха лекарското съсловие към търговско мислене. Всички общопрактикуващи лекари в България бяха направени еднолични търговци. На кой търговец му е безразлично какво става в магазинчето или в работилничката му? Той гледа да си върже бюджета, защото трябва да покрива разходи за електричество, отопление, наем, вода, за медицинска сестра, компютър, комуникации и пр. Личният лекар е поставен в условията не само да се чувства като едноличен търговец, но и да мисли като такъв. Направихме болниците търговски дружества. Слагаме им един мениджърски екип, който няма изход и започва да гледа на цялата работа в болницата като на търговска дейност. Освен това медицинският персонал е поставен в условията на постоянен недоимък. Но и населението е в постоянен недоимък. В Гърция здравната осигуровка е 19%, нашата е 8%. Българинът не може да плаща повече, как да се съберат пари за обслужване на здравната система?
У нас милион и 900 хил. души плащат здравни осигуровки, за останалите - деца, ученици, възрастни, хора в неравностойно положение, трябваше да плаща държавата. Но изведнъж тя казва: за тях няма да плащам 8%, а 4%. Защо? На всичкото отгоре финансовият министър заяви, че няма да плати дължимия един милион на държавата, ще даде за 2010 г. 111 хиляди. По моите и на финансисти пресмятания за здравеопазване в държавата би трябвало да се събират над 3,5 млрд., а определят бюджет за здравеопазване в рамките на 2,2-2,4 млрд. лв. Защо другите пари изчезват? Защо парите, останали като резерв на здравната каса, бяха прибрани в бюджета? Това е престъпление. Здравната система е в постоянен недостиг. Заплатите остават ниски, сестрите бягат в чужбина, младите лекари започват с ниски доходи, студентите по медицина намаляват и учат с ясната идея, че в момента, в който вземат диплома и специалност, ще се отправят за чужбина. При това положение ви се казва: не ви стигат парите, намерете начин да ги покриете. При всяка операция аз ползвам определени консумативи, а в клиничната пътека ясно е записано, че пари за тези консумативи няма да ми се отпуснат. Тогава аз се изправям пред пациента и му обяснявам как трябва да си купи нещо за 50-100 или повече лева. Пациентът няма пари и започват конфликтите. А нещата тръгват от нездравословния път към комерсиализация при реформите и недофинансирането.
- Затова ли се плаща и избор на екип?
- Това стана масова практика, независимо дали човек избира специалист с висша квалификация или лекар с 5-годишна практика. Изборът на екип трябва да важи единствено за суперспециалистите, когато човек иска да се лекува непременно при много качествен лекар, доказан на национално и международно ниво. Доплащане може да има също, ако пациентът иска някакви специални условия и екстри при престоя си в болницата. Поголовното въвеждане на плащане за екип е грешен принцип. 
- Според здравния министър догодина ще премахнат клиничните пътеки и ще се мине към т.нар. диагностично свързани групи...
- Клиничните пътеки поначало са една недобре обмислена стъпка. Където са въведени по света, са модел за контрол на качеството, не за разплащане. При нас се превърнаха в модел за разплащане, без да представляват модел за контрол или за налагане на качеството. Напротив, качеството беше изпуснато.
В страни, които са въвели диагностично свързаните групи, се доказа, че това е много по-добра форма на заплащане от гледна точка и на пациента, и на медицинския персонал. Всяка дейност се заплаща, всяка болест се заплаща. Когато пациент постъпва едновременно с три заболявания, по коя клинична пътека да го насочим? Ако го насочим по една, другите две клиники, които трябва да го лекуват, пият една студена вода. При диагностично свързаните групи това не би трябвало да се случва. Освен това заплащането трябва да отговаря и на капацитетните възможности и квалификацията на персонала. Ние аплодираме въвеждането на тази форма. Тя е по-добра и за двете страни, но силно ще затрудни държавата, защото е свързана със сериозни финансови разходи. За мен е под въпрос ще може ли държавата да отговори на това. Не мисля, че клиничните пътеки ще отпаднат изцяло догодина. Но диагностично свързаните групи трябва да влязат поне в няколко болници, да се сравнят разходите при двата модела на национално ниво и да се каже ясно, че средствата за здравеопазване трябва да се увеличат с толкова и толкова. Иначе нищо няма да се промени.
- Не знам да се предвиждат повече средства за здравеопазване, така че не виждам как ще се осигурят пари.
- Държавата трябва да определи един разумен и оптимален пакет от здравни услуги, които реално се покриват от солидарните вноски. За останалите 10 до 30% от здравните услуги принос трябва да имат доброволните здравноосигурителни фондове, здравните застраховки, евентуално директно заплащане. При това доброволните фондове могат да поставят високи изисквания към болниците и лекарите, за да допуснат своите клиенти при тях.
За да има пари в здравеопазването, средствата от здравните вноски трябва да се инвестират само там, а НЗОК да стане самостоятелно дружество, контролирано от държавата. Допълнително инвестираните в здраве пари трябва да се дават честно, а не след обещанията да следват проблеми. Силно обществено звучене имат периодичните засечки с онколекарства, за редки и някои социалнозначими заболявания и пр. Лекарстворазпределението и осигуряването се нуждаят от сериозна реорганизация, ясни финансови граници и изчистени принципи на разпределение.
Особено изоставане има в профилактиката, здравното възпитание и култура. Само акцентираме, че профилактиката трябва да бъде водеща, а не лечението. Драстичен е примерът с рака на маточната шийка. Нашите познания днес показват, че водеща роля за заболяването, което е много разпространено, имат т.нар. папилома вируси. Ако се прави ваксина на 12-14-годишните момичета, честотата на болестта драстично ще спадне. Това е по-евтино, но не се прави.
Не мога да подмина и факта, че нормативните проблеми и финансовият недоимък изострят отношенията между пациенти и медицински песронал, които са изкупителна жертва на несбъдналата се добра раформа в здравеопазването.