Общинските болници между живота и търговската печалба

През 1880 г. е създадена една от първите болници в Княжество България - тази в гр. Елена. В аналите на лечебницата са записали имената си  основоположници на българското здравеопазване след Освобождението. Например основателят на БЧК, военният лекар акад. д-р Сава Мирков. Или хирургът акад. д-р Димитър Моллов, защитил дисертация на тема "Хлороформиране по способа на Клод Бернард", която е принос в световната анестезиология - човекът, изработил "Временни правила за санитарното устройство на Княжество България", впоследствие доразвити в закон. Малката градска болница в Трън, създадена в края на XIX в., избира пред научната работа и славата в университета в Женева и Пастьоровия институт в Сао Паоло д-р Стамен Григоров - човекът, направил своя ваксина, с която спасява живота на стотици туберкулозно болни в България и в Италия още през 30-те години, откривателят на микроорганизма на киселото мляко, наречен "Lactobacillus delbureckii subsp. bulgaricus Grigoroff 1905"...


Трудно е да бъдат изброени имената на светила, учили и имали шанс да правят открития в медицината, работейки в чужбина, но предпочели да лекуват болните и бедните хора в малките болници в родината си. Вероятно, за да не затормозяват мозъците си със запомняне на тези имена и техния принос в европейската и световна медицина, управниците от ГЕРБ още при кабинета "Борисов-1" затвориха и Еленската болница, и довършиха Трънската заедно с други 14-15. При "Борисов-2" и сега маниерът на затриването на малки общински болници е доста по-рафиниран. Прогнозата от зимата на 2011/2012 г., че болниците в селища с по-малко от 25 хил. души просто ще бъдат убити, може и да се окаже вярна. Но

каква би била ползата

от това, след като отдавна се знае, че общо общинските болници ползват не повече от 15-17, максимум 20% от ресурса на НЗОК за болнична помощ? И в същото време обслужват поне 2 млн. души от 7-милионна България. Какво ще спести касата от смъртта на тези болници? Дали някой здравен финансист си е направил труда да пресметне? Или просто властта няма полза от подобни сметки и не й пука за хората?
В началото на февруари служебният министър Илко Семерджиев съобщи, че задълженията на болниците са достигнали 509 млн. лв., от тях 91.6 млн. лв. са на общинските, от които 42.2 млн. са просрочени. Същите данни представи през юли и министър Николай Петров пред парламентарната комисия по здравеопазване.
Безспорно първопричината се корени в уникалното превръщане на болниците в търговски дружества - то вкара търговците в храма на здравето и до момента няма сила, която да ги извади оттам, а изкуството на лечителя е натикано в най-тъмния му ъгъл.

В началото на истинското унищожение

обаче бяха медицинските стандарти, които през 2010 г. (годината, в която ГЕРБ смени трима здравни министри!) излязоха на куп в два последователни броя на "Държавен вестник". После се оказа, че тези, които са ги сътворявали, са вдигнали толкова високо летвата, та дори собствените им клиники не отговаряха на изискванията. После бяха коригирани отчасти, но изискванията продължиха да са високи, а болниците, за да оцеляват, опитват и досега да ги достигат. И нищо, че близо половината стандарти бяха отменени от съда, МЗ най-безочливо продължаваше да публикува старите като уж  "ремонтирани". 

Примката се затегна

същата година, когато се въведоха нивата на компетентност. Те изкуствено завишиха изискванията към лечебните заведения по отношение на кадровото и технологичното им състояние. От нивата на компетентност зависи коя болница по колко и по какви клинични пътеки ще работи. Първото, най-ниско ниво, е за общинските болници.  Е 2 години по-късно се оказа, че и тук летвата била прекалено висока, дори за областните и за университетските болници (от трето ниво), в които работят хората, написали критериите. Признанието дойде от тогавашната председателка на здравната комисия в парламента д-р Даниела Дариткова, а комисията предложи на здравния министър да не отнема нива на компетентност, докато не бъдат прецизирани критериите.
Примката се затегна още повече с делегираните бюджети и на болниците не се плащаше изцяло за свършената работа. При кабинета "Борисов-2" се въведоха фиксирани (т.нар. твърди) лимити. Т.е., ако болницата е изчерпала лимита си за прием по дадена клинична пътека, пациентът трябва да търси друга болница, която има лимит по тази пътека. Стига да не е в графата "спешен пациент". Но какво става в селище само с една общинска болница, когато другата най-близка болница е на 70-80 км? Единственият закон, на който се подчинява, остава Хипократовата клетва и професионалният и човешки морал. Едва след това болницата мисли за бюджета, нивото на компетентност или лимита. Само че тогава няма пари за следващия пациент. И

омагьосаният кръг се затваря

После дойде Националната здравна карта на Петър Москов. Макар той да обеща, че "нито една общинска болница няма да бъде закрита вследствие Националната здравна карта", рестрикциите дойдоха от само себе си. Ако постъпи пациент с херния, той не може да бъде настанен на кое да е легло в отделението, а точно на легло, определено за херния. А ако всички легла за херния са заети, пациентът или трябва да бъде върнат, или болницата да го приеме за своя сметка.  
Друг пример - завеждащият терапевтичното отделение с достатъчно интернисти, не може да приеме в болница пациент с пневмония, защото болницата няма съответното легло по ниво на компетентност. В същото време личният лекар може да лекува пневмония в кабинета си.
"Модерно" е сега да се "сливат" общински болници. Преди дни това се случи с болницата в Сандански "Св. Врач" и в Петрич "Рокфелер". Обединението на пловдивските Първа градска и Втора градска - "Св. Мина" и "Св. Пантелеймон", се отложи за средата на септември. Преди година и половина Москов сля Новопазарската общинска с Шуменската областна болница, но дълговете на МБАЛ Шумен вече стигнаха 1,54 млн. лв., както посочи в началото на юни министърът. През 2015 г. дълговете на шуменската болница бяха 610 хил. лв.
За да не сме несправедливи, ще припомним, че за 2017 г. 66 общински болници получават малка подкрепа от държавата според Методиката за субсидиране на болници в труднодостъпни и отдалечени райони. Условията са: над 40% от обслужваните населени места да са поне на 40 км от общинската или областната болница; безработните в региона да са над 10%; пенсионерите да са над 24.3%. Когато областната болница е на повече от 70 км от 40% от населените места, не е необходимо другите условия да бъдат изпълнени. По методиката се дава помощ от 25 лв. за 1 леглоден продължително лечение!

Предстоящото изпитание,

е т.нар. селективно договаряне, т.е. НЗОК ще сключва договори само с лечебни заведения, чиито медицински услуги са с доказано качество в региони, където броят им е повече от необходимия.
Тепърва ще се умуват критериите. Очаква се това да стане през 2019 г., независимо че по закон е заложено още от м.г. Междувременно 5-членен състав на ВАС отмени наредбата за подбор на болници, с които НЗОК ще сключва договори в съответствие с Националната здравна карта. До решаването на съдебните спорове обаче остава тревогата дали отново общинските болници няма да са жертвеният агнец и на тази промяна?
Не ще и дума, че общинските лечебници са необходима част от националната здравна система и в момента нямат алтернатива в малките населени места, където те са единствените структури за образна диагностика и лабораторни изследвания, които работят денонощно. С колкото и заведения за извънболнична помощ да бъде заменена една болница, никое от тях не работи през нощта. Със закриването на общински болници хората в тези райони остават без задължителния минимум лекари за съответната гъстота на населението, без профилактика, без сериозно проследяване на хроничните заболявания. Не е тайна, че от години има неравнопоставеност и във финансирането на болничната помощ по региони и няколко пъти е разликата между парите за здраве, които се падат годишно на един жител в София и съответно в малка община. И

съвсем между другото

- на никого през тези години не му пука за болния човек, макар че винаги, за всеки пореден министър, шеф на касата или за поредното правителство на ГЕРБ, пациентът винаги е "в центъра". Но не е ясно в центъра на какво точно. Защото с унищожаването на малките общински болници не е ясно как държавата изпълнява задължението си по Конституция да осигурява своевременна и достъпна медицинска помощ на хората в отдалечените региони.

Д-р Неделчо Тотев, председател на Сдружението на общинските болници и управител на МБАЛ-Чирпан, специалист по акушерство и гинекология:

За тях държавата е мащеха

- Д-р Тотев, преди дни казахте отново, че общинските болници са пред фалит. Защо?
- Проблемите не са спирали. През последните 10-ина години, откакто тръгна т.нар. реформа, общинските болници се в неравнопоставено положение спрямо държавните. За тях държавата е майка, за общинските - мащеха. В тези години се поставяха такива пречки, които изкуствено отежняваха положението на общинските болници. Сред тях са и медицинските стандарти, които развяват знамето на "качеството", но всъщност до такава степен вдигнаха летвата, че поставените в тях критерии станаха непосилни, за да не кажа непостижими. Въпреки че по Закона за нормативните актове трябва да има оценка на въздействието - т.е. ще може ли дадена структура да отговори на стандарта, без да претърпи сътресение. Такава оценка не е правена.
- Казвате, че за общинските болници държавата е мащеха, но напоследък със сериозни проблеми са и областни болници - Ловешката, Старозагорската, която е и университетска...
- Да, много е опасно това, че от финансов срив вече са застрашени и държавни болници. Лъснаха проблеми, които години бяха замитани под килима. Ако наистина Старозагорската спреше? Кметицата ме пита тогава какво ще правя, защото имала писмо от РЗИ, питали кои болни и колко може да поеме болницата в Чирпан? Като затвори една областната болница, какво прави държавата с републиканската спешност?
Има и нещо много важно за пациентите. Който се разболее, се лекува там, където се разболее, но общинските болници не работят по всички пътеки, а и като всички болници имаме лимити и ако го надхвърлим, не е ясно дали ще ни платят. И най-важното - къде ще приведем пациента, ако в общинската болница не може да му се даде адекватната помощ, щом не ни се дава възможност да работим по всички пътеки.
- Стана модерно да се сливат общински болници. Това добре ли е за тях?
- Болници от различни общини обслужват населението в различни общини и няма как да бъдат спестени разходи - сградите остават две, всяка със своето парно, ток и вода, с пациенти от своята община. Може да бъдат съкратени няколко души администрация и какво ще се спечели от това?
- Големи ли са дълговете на общинските болници?
- Растат непрекъснато. Особено тази година. В началото на януари от членовете на сдружението поискахме справка. Оказа се, че 13 от 22 болници работеха под трудовите си разходи, т.е. бюджетът, определен им от НЗОК по клинични пътеки, е по-нисък от фонд "Работна заплата" и осигуровките. Как да издържи една болница? В същото време в голямата си част дейността ни не се отличава от тази на големите болници. Разбира се, тежката патология открай време е била в университетските болници.
Друго несъответствие идва от ръста на минималната заплата и осигурителните прагове. Когато навремето се изготвяха цените на клиничните пътеки, имаше доста лобистки намеси. За жалост, точно с тези недостатъчно остойностени пътеки работят общинските болници. Цените на пътеките като цяло не са мръднали от 2006 г., когато минималната заплата бе 180 лв., а сега тя е 460 лв.


Д-р Десислав Тасков, управител на МБАЛ-Каварна, уролог в СБАЛОЗ "Д-р Марко Марков" във Варна:

Те са постоянният жертвен агнец

- Д-р Тасков, според вас какво трябва да се направи, за да оцелеят общинските болници?
- Преди всичко да бъдат преразгледани нивата на компетентност, да бъдат увеличени стойностите на клиничните пътеки на първо ниво и да може болниците да се издържат. В същото време държавата да поеме своя ангажимент и да ги защити, като увеличи бюджета на общините, които все още издържат такива лечебни заведения. От тук нататък всякакви рестрикции за общинските болници ще доведат до това, че възрастното и неплатежоспособно население извън неколкото големи града ще остане без медицинска помощ.
- Нали се отпускат пари по Методиката за субсидиране на болници в отдалечени региони?
- Те са известна помощ, но крайно недостатъчна. Общинските болници са жертвеният агнец на реформата през последните 7-8 години. Бяха най-потърпевши и от здравната карта на Москов, като бяха поставени под двойно лимитиране. От една страна, бе фиксираният бюджет, който бе с над 25% по-нисък от предходната година, от друга - намаляването на леглата по картата. Например в Каварненската болница взеха най-печелившите, най-натоварените легла - тези в неврологията. А в райони със застаряващо население най-много са необходими точно легла в неврологията. 
В масовия случай именно общинските болници работят с първо ниво на компетентност, т.е. най-недофинансираното. Всички опити да бъдат спестени пари в болничната помощ основно ударят малките общински болници. В момента те оцеляват само благодарение на желанието и благоволението на съответната община.
Всичко това задълбочава и основния проблем в общинското здравеопазване - кадровия. А и по този начин на заплащане на практика трудът на медицинския персонал не е остойностен. Така че не само общинските болници са обречени на вегетиране, но и населението е лишено от достъп до медицинска помощ. Общинските болници поемат и огромен брой неосигурени пациенти, които нямат възможност да плащат вноски. Раждането се плаща, независимо дали е осигурена или не жената. Но какво правим с проблемната бременност на една неосигурена жена? Къде ще отиде тя? Щом не се осигурявала, значи няма пари да отиде в частна клиника във Варна, например? Идва в общинската болница. А мога ли да я върна?
Няма да се уморя да повтарям, че общинското здравеопазване покрива територии с най-много пациенти, които не са за големите областни и университетски болници, защото, от една страна, са с хронични заболявания, възрастни са, болни след остри коронарни исхемични инциденти, които имат необходимост от долекуване, както и деца. От друга страна, тези хора нямат възможност да стигнат до големите болници. Не може да се каже коя болница е по-необходима на хората. Една общинска болница осигурява достъп на тези хора, които не могат да си позволят скъпото болнично лечение и избор на екип. При парадоксите, които изброих, мениджърът на отделната болница най-малко роля играе в спасяването й.
- Въвеждането на диагностично-свързаните групи (ДСГ) би ли било спасение за общинските болници?
- Не само като ръководител на общинска болница, но и като лекар, мисля, че спирането на работа по клинични пътеки ще даде възможност да бъде лекувано заболяването, а не лекарите да се вместват в клиничната пътека. ДСГ ще ни даде възможност да лекуваме комплексно болния, а не отделното заболяване в рамките на пътеката.
Силно се надявам, че БЛС при сключването на рамковия договор за догодина ще помисли сериозно за спасяването на общинското здравеопазване.


Общинската болница - последна грижа на държавата