Проф. д-р Цветалина Танкова: Коварството на дуета диабет и хипертония

"Хората със захарен диабет два пъти по-често имат високо кръвно налягане и ако живеят достатъчно дълго, 75% от тях ще развият артериална хипертония (АХ). Честотата на хипертония при захарен диабет зависи от типа му, възрастта, телесното тегло. АХ се наблюдава при около 30% от пациентите с диабет тип 1 и при 50 до 80% с тип 2, където се съчетава и с други кардио-метаболитни рискови фактори. От друга страна, с диабет са 2,5 пъти по-често хората с хипертония в сравнение с тези с нормално кръвно. АХ е рисков фактор за диабет тип 2", казва проф. д-р Цветалина Танкова, дмн, ръководител на Катедрата по ендокринология и зам.-декан по научната дейност в Медицинския факултет на Медицинския университет в София и началник на Клиниката по диабетология в Университетската болница по ендокринология "Акад. Иван Пенчев".

Диабетът и хипертонията се срещат доста често заедно. "Съчетанието на двете заболявания не е случайно - те имат общи рискови фактори и общи механизми, които водят до развитие на сърдечносъдова болест: висцерално затлъстяване, инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, дислипидемия, окислителен стрес, ендотелна дисфункция, субклинично възпаление, автономна дисфункция. И диабетът, и АХ се отнасят към модифицируемите сърдечносъдови рискови фактори", казва специалистът. Почти половината от хората с диабет не знаят, че го имат. "Той е коварно заболяване - в повечето случаи с нищо не подсказва за съществуването си. А хората обичайно търсят медицинска помощ по повод на някакво оплакване. Затова нищо неподозиращ човек може да има диабет от години и той да се установи по повод на някое усложнение - проблеми със зрението, язва на стъпалото, инфаркт, инсулт", предупреждава лекарката. Аналогична е ситуацията с АХ - мнозина нямат оплаквания и може да са с високо кръвно години, но да разберат за това например при инсулт. Затова диабетът и хипертонията се означават като "тихия убиец". Все още мнозина смятат, че високото кръвно не е болест, а е реакция на стрес, ще отмине спонтанно и не се налага лечение. Невинаги високото кръвно води до оплаквания и този проблем се подценява. 

Навременното установяване 

на двете заболявания гарантира добрия им контрол. Проф. Танкова е категорична, че лекарите трябва да търсят диабет у хора, които имат родители с диабет, с наднормено тегло или със затлъстяване, с високо кръвно, със сърдечносъдова болест, с повишен холестерол и триглицериди, както и сред жени, родили дете над 4 кг или имали повишена кръвна захар по време на бременност. "Те трябва периодично да се изследват, въпреки че нямат оплаквания. Изследвания в Клиниката по диабетология при над 6000 души поне с един рисков фактор за диабет показаха, че около 40% от тях имат отклонения в кръвната си захар - предиабет или диабет, а 17% са с диабет. Това е изключително висока честота. При диабет често се наблюдава т.нар. маскирана хипертония и липса на обичайния нощен спад на кръвното. Маскирана хипертония е, когато кръвното, измерено в лекарски кабинет, е нормално, но при амбулаторно проследяване чрез холтер мониториране е повишено.

Рискът от диабет 2 нараства с възрастта: 40% от всички диабетици са над 65 г. В същото време 20% от над 65-годишните са с диабет. Кръвното също се повишава с възрастта - основно систолното налягане. Около 60% от хората над 65 г. са с хипертония. Установяването на повишено налягане или на висока захар не е естествена проява на стареенето, а заболяване и трябва да се лекува, редовно да се изследва захарта и да се мери кръвното. 

Нормалната стойност на кръвната захар

на гладно е под 6,1 ммол/л, а 2 часа след хранене - под 7,8 ммол/л. Целта е човекът с диабет да поддържа стойности под тези. Много важен показател е гликираният хемоглобиин (HbA1c). "Той отразява обективно средното ниво на кръвната захар през миналите 3 месеца и е златен стандарт за оценка на гликемичния контрол при хора с диабет. Изследването може да се проведе по всяко време на деня, не е необходимо да е на гладно. За HbA1c е доказано, че в най-голяма степен корелира с развитието на усложненията - диабетна ретинопатия, нефропатия и невропатия. В миналото се препоръчваше HbA1c да е под 6,5% при хората с диабет. Но от няколко години е прието да се прилагат индивидуални цели за този показател при всеки пациент с диабет.

Европейската асоциация за изучаване на диабета и Американската диабетна асоциация препоръчват HbA1c да е под 7,0% при повечето пациенти с цел редуциране на риска от микросъдови усложнения. HbA1c 6,0-6,5% се препоръчва при пациенти с малка давност на болестта и голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечносъдово заболяване, и ако това може да се постигне без значим риск от хипогликемия или други странични ефекти. HbA1c 7,5-8,0% е подходящ за пациенти, които са имали тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота са, имат напреднали усложнения и съпътстващи заболявания. Отдавна не се говори само за контрол на кръвната захар при диабет, а за 

контрол на всички съпътстващи сърдечносъдови рискови фактори

в това число и АХ.

Контролът на хипертонията е неделима част от контрола на диабета. Европейските дружества по кардиология и по хипертония препоръчват систолно налягане 130 mmHg или под 130, ако се понася добре, но не под 120, и 130-139 mmHg при хора над 65 г. и диастолно под 80 mmHg, но не под 70", казва проф. Танкова. Изключително важно за контрола на кръвното и на захарта е да се спазва хранителен режим с ограничаване на сол (под 5 г дневно), на алкохол и наситени мазнини, увеличаване на приема на зеленчуци, пресни плодове, риба, ненаситени мастни киселини; редовна аеробна физическа активност - поне 30 минути 5-7 дни седмично, да се поддържа нормално тегло, да се преустанови пушенето, да се приемат назначените лекарства за хипертония и за диабет", казва проф. Танкова. 

Съвременното лечение 

"Трябва да се има предвид, че новите групи медикаменти за лечение на диабет 2 имат плейотропни ефекти и водят до снижение и на кръвното", подчертава лекарката. Тя обяснява, че през годините терапевтичният подход при диабет 2 е претърпял сериозно развитие. "Известното проучване UKPDS, проведено във Великобритания, показа, че поддържането на добър контрол на кръвната захар при новооткрити пациенти с диабет 2 намалява значимо риска от микросъдови усложнения и години по-късно, в резултат на т.нар. гликемична памет, води до значимо снижение и на микросъдовите, и на макросъдовите усложнения. Така преди години се ориентирахме основно към глюкоцентричен подход, т.е подход, насочен към контрол основно на нивото на кръвната захар. Впоследствие се установи, че диабет 2 е еквивалент на сърдечносъдово заболяване и това налага паралелно с кръвната захар да се контролират и други сърдечносъдови рискови фактори - нивото на мазнините в кръвта, кръвното налягане, теглото, повишената склонност към тромбози. И тогава се насочихме към т.нар. комплексен подход. Проучването STENO2 показа, че с такъв подход могат значимо да се намалят големите сърдечносъдови събития, но и смъртността на пациентите.

През последното десетилетие се провеждат проучвания за оценка на сърдечносъдовата безопасност на новите антидиабетни медикаменти. Установи се, че някои от тях, освен че снижават кръвната захар, намаляват и съпътстващите диабета рискови фактори и водят до благоприятни ефекти върху сърдечносъдовата система и бъбреците. Сега се говори за кардио-ренален-метаболитен подход, т.е. подход, насочен към лечение на диабет с медикаменти (GLP-1 рецепторни агонисти и SGLT2 инхибитори), които намаляват сърдечносъдовите събития и смъртност, развитието и напредването на хронично бъбречно заболяване. Тези медикаменти са налични и достъпни в България", казва проф. Танкова. Тя обяснява, че съвременното лечение на хипертония при повечето пациенти с диабет включва комбинация от два медикамента, най-добре в една таблетка - АСЕ инхибитор или ангиотензиин-рецепторен блокер в комбинация с калциев антагонист или тиазиден/тиазидоподобен диуретик. Като втора стъпка се препоръчва тройна комбинация в една таблетка - АСЕ инхибитор или ангиотензиин-рецепторен блокер в комбинация с калциев антагонист и диуретик. При незадоволителен ефект може да се добавят и медикаменти от други групи.

Основен проблем при пациентите с диабет са усложненията, които могат да доведат до сериозни последици - слепота, хронична бъбречна недостатъчност и хемодиализа, ампутации на крайници, съдови усложнения (исхемична болест на сърцето, миокарден инфаркт, мозъчен инсулт). Най-важно за намаляване на риска от усложнения е постигането и поддържането на стойности на кръвната захар максимално близки до нормата. "Препоръките за контрол на хипергликемията при диабет 2 на Европейската асоциация за изучаване на диабета и на Американската диабетна асоциация, които се актуализират често, показват, че парадигмата в лечението на диабета е променена. Вече разполагаме с медикаменти за лечение на диабет 2, които, освен намаляване на кръвната захар, водят и до намаляване на теглото, на кръвното и предпазват сърцето и бъбреците от увреждания. Това са SGLT2 инхибиторите и GLP-1 рецепторните агонисти. Тези медикаменти са налични в България и пациентите, които имат нужда от тях, могат да ги получават безплатно след назначаване от ендокринолог. В последните международни и национални препоръки за лечение на диабет тези лекарства са средство на избор при пациенти с атеросклеротично сърдечносъдово или/и хронично бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност. Тези лекарства излизат на предна позиция и при пациенти, които не са с установено сърдечносъдово заболяване, но са в риск. Приложението им се препоръчва дори независимо от изходния HbA1c или индивидуалната цел за HbA1c при пациентите", казва проф. Танкова.