Болниците - между статистиката и живота

Въпросът "Много или малко са болниците в страната?" занимава българските здравни власти поне от 10 години. По данни на НСИ в края на 2012 г. лечебните заведения за болнична помощ са 339, от тях болници са 312 с 45 726 легла. За сравнение - през 2001 г. болниците са били 244 с 56 984 легла. В понятието "лечебни заведения за болнична помощ" са включени центрове за кожно-венерически заболявания, комплексни онкологични центрове, центрове за психично здраве, диспансери за белодробни болести, а в понятието "болници" - многопрофилните и специализираните болници. Напоследък пак се заговори, че "400 болници в България са прекалено много за 7-милионното население".
Но ако се основаваме на световната и европейската статистика, които са изградени на база брой болнични легла на 1000 или 10 хил. души население, оказва се, че в България те не са толкова много (инфограма 1). По данни на ЦРУ от 2011 г. на 10 хил. души население в ЕС средно се падат по 5,9 болнични легла. Според Index Mundi България е на 20-о място по брой болнични легла на 1000 души население сред 192 държави в света.

"Броенето" на болничните легла

на 1000 души служи като обща мярка на предлаганата болнична услуга. В статистиката си ЦРУ например включва болнични легла в обществени и частни лечебни заведения, както и специализирани болници и рехабилитационни центрове и легла за остри и хронични заболявания. "Нивото на болничните услуги, необходими за отделните страни, зависи от няколко фактора, сред които демографските особености и тежестта на заболяванията. Затова, ако 2 легла на 1000 в една страна може да са достатъчни, в друга може да са крайно недостатъчни", подчертават експертите на ЦРУ. Това очевидно означава, че би трябвало болничните услуги да бъдат регулирани не толкова според общия брой на леглата в страната, колкото според равномерното им разпределение и нуждите на населението в отделните райони, възможността за достъп до специализирана медицинска помощ в рамките на не повече от 1 час, независимо дали транспортирането на пациент ще е по земя или въздух. Въпреки че болничните легла у нас са близо до средния брой за ЕС, те са неравномерно разпределени преди всичко по територия. Например в област Смолян, която е с площ 3193 кв. км с 10 общини и население близо 121 800 души, има 3 болници. Толкова са и в област Разград, на чиято  площ от 2637 кв. км са разположени 7 общини с население над 125 хил. души. В същото време в София болниците са 62 (б.а. - според данните на НЗОК за изплатени средства през първото тримесечие на 2013 г.), от които 23 са частна собственост, останалите - общинска, областна, държавна собственост, ведомствени и правителствената при население 1,27 млн. души. Според някои източници болниците в столицата са над 80. Безспорно в столицата идват за лечение много хора от всички краища на страната. За сравнение - в Лондон болниците са 99 при население близо 8,2 млн. (по данни от преброяване през 2011 г.). Виена, където населението е 1,7 млн. души (с предградията - 2,2 млн.), разполага с около 40 болници - 18 частна и 19 обществена собственост (http://www.wien.gv.at/english/health-socialservices/hospitals/).
От всички 312 лечебни заведения за болнична помощ, болниците за активно лечение (многопрофилни и специализирани) са 150, а тези за долекуване, продължително лечение и рехабилитация - само 36 (инфограма 2), независимо че непрекъснато се напомня за застаряващото население, за големия брой на инсултите и на хроничните заболявания, за чието лечение се изискват продължителни грижи и рехабилитация.
Не ще и дума, че е необходима регулация на болничната мрежа у нас. А това може да стане само със здравна карта. Последната - от 2011 г., бе просто снимка на моментното състояние и само потвърди онова, което вече бе известно. Неясно на какво основана методика определи, че във всеки регион на 1000 души население са необходими минимум 4 болнични легла и максимум - 5,9. Установи се, че в 7 области броят на леглата надвишава максималния праг, като в столицата те са с 3000 повече от необходимото. В същото време около 600 хил. души в страната живеят на места, където няма дори лични лекари. В картата обаче не намери място информацията за

здравните потребности на населението

 - къде е концентрирано възрастно население, къде се раждат повече деца, къде са повече хората с неврологични заболявания, къде - с дихателни, къде да има болници за долекуване, кой и как да праща там пациенти, къде какви специалисти са необходими и пр. Държавата, от своя страна, така и не предприе мерки за балансиране на необходимостта от лечебни заведения в различните региони. Единственото, което се направи, е, че бяха измислени множество хитри "правила", които принудиха в периода 2010-2013 г. да фалират близо 20 малки болници, сред които тези в Трън, Елена, Полски Тръмбеш, Дряново, Кула, Радомир, Бобов дол, Девин, Оряхово и др. Така без адекватно здравно обслужване бяха оставени още десетки хиляди хора.
В стремежа да се пестят пари на касата управляващите тогава дори не отчетоха факта, че общинските болници използват само 17% от целия обществен финансов ресурс за болнична помощ, а покриват здравните нужди на населението на 2/3 от територията на страната. И че закриването им, без преди това да е осигурена адекватна медицинска помощ на това население, е чиста проба геноцид над него. Затварянето на малки болници в отдалечени и труднодостъпни райони очевидно не решава проблема с недостига на обществени  средства, защото, макар вече да са намалели с близо 20 болниците, и разходите, и задълженията им като цяло растат. В същото време хората не могат да стигнат дори до най-близката болница. Например 46% от пациентите, които не са използвали полученото направление за изследвания, не са имали пари за пътуване до най-близкото населено място с лечебно заведение, където може да им бъде направено това изследване!
В същото време всяка година се откриваха поне по няколко нови частни клиники. По данни на Националния център за обществено здраве и анализи в края на 2012 г. частните болници в страната са 92 с общо 6916 легла. Лошо няма да се разкриват частни болници, нито те да ползват обществен ресурс от касата, но нека са на места, където хората имат нужда от тях, и да извършват дейност, необходима на населението в съответния регион. И в момента около 10 лечебни заведения очакват лицензиране и съответно - договор с касата. Голяма част от тях пак са в големите градове, където и без това има струпване на лечебни заведения и медицински кадри.
В столицата например са струпани над 28% от българските лекари, докато в районите на Силистра, Смолян и Търговище са само по 1% от съсловието, а най-малко доктори има в Разград. Въпросът е дали този дисбаланс няма да се задълбочи, ако бъде прието правилото всеки лекар да работи с касата само по 1 договор. В момента лекарите имат право на максимум 2 договора с НЗОК, но неотдавна бяха установени нарушения и "изловени" лекари с по няколко договора с различни районни каси.
Очакванията са новата здравна карта, която се разработва от правителството на Пламен Орешарски, наистина да внесе ред в системата. Дали това ще се случи? От средата на 2013 г. МЗ не е издавало лицензи на нови лечебни заведения. Ведомството на Таня Андреева неотдавна увери, че се готвят мерки за ограничаване роенето на частни лечебни заведения, които ползват обществен ресурс: предвижда се МЗ да дава разрешение за разкриване на частна лечебница на ниво инвестиционно намерение, и то да е обвързано с потребностите на населението в съответния регион.
Въпреки твърдението, че имаме прекалено много болници, въпреки че болничните услуги у нас поглъщат около 60% от здравноосигурителните плащания,

българинът пак е сред най-болните европейци

Едва 10% от жените на възраст 50-69 г. у нас си правят мамографски изследвания, докато в Унгария те са 37%, а в Латвия - 23%. Едва 18% от жените на възраст 20-69 г. са преминали профилактичен тест за рак на маточната шийка, докато в източноевропейските страни са 35%, а в западноевропейските - около 50%. Заради здравния си статус, недобрите условия на труд, липсата на профилактика българинът живее значително по-кратко от европееца (инфограма 3).   
Според Индекса на европейския здравен потребител за 2013 г. България e на 30-о място сред 35 страни на Стария континент. Утехата е, че през 2012 г. страната ни бе на 33-о място. Очевидно е, че има някакво положително развитие - чакането е намаляло от 2012 г. насам, но в замяна на това медицинските резултати са се влошили още повече, коментират евроексперти.
Хоспитализациите се увеличават. Само през третото тримесечие на 2013 г. те са с 28 747 повече от същия период на 2012 г. - при условие, че не е имало епидемии или извънредни ситуации. Използваемостта на леглата се увеличава от 73 на 76%, а средният престой намалява от 5,9 на 5,7 дни.
Недостатъчната профилактика е само една от предпоставките за увеличаване броя на хоспитализациите. От друга страна, много случаи, които биха се разрешили в амбулаторни условия, биват пращани в болница. Недостатъчните средства в доболничната помощ също са предпоставка за насочване на пациентите за болнично лечение. В същото време често се налага пациентите многократно в рамките на годината да се връщат в болница, вместо да бъде пратени в болница за долекуване или рехабилитация. А не ще и дума, че демографската картина у нас изисква много повече заведения за долекуване, за продължително лечение и за рехабилитация (инфограма 2).

Къде е заровено кучето?

Според Закона за лечебните заведения, лечебно заведение, което е акредитирано, може незабавно да кандидатства за договор с НЗОК, а тя няма право да му го откаже. Няма право да откаже договор и ако болницата е получила лиценз от МЗ за нови дейности - например досега болницата е работила по 10 клинични пътеки, но отговаря на условията да работи по нови 3 или 5 пътеки, и кандидатства за договор с касата. Правилото важи за всички болници - държавни, общински, частни. Сиреч за роенето на клиники е виновен единствено законът - той позволява болници и отделения да се множат, докато парите на касата са ограничени от бюджета. Заявки за промени в законодателството се дават от миналото лято, но очевидно дори законодателят осъзнава, че те трябва да бъдат направени много внимателно и да не излезе, че който преварил, той - натоварил. Поредната Национална здравна карта не може само да даде снимка на сегашното положение. Тя трябва да обясни защо цели райони остават без болници, защо няма инвеститорски интерес към тях и какви дългосрочни мерки трябва да се вземат срещу опасните тенденции. Картата трябва да е справедлива и спрямо бюджета на касата, и да гарантира равнопоставеност и на пациентите, и на медицинския персонал, и на инвеститорите!
Какво предвижда

Стратегия 2014-2020 г.

* Приемане въз основа на здравните потребности на населението и практическа реализация на Националната здравна карта за броя, вида и разположението на болниците и болничните легла, която да има задължителен характер и да се използва при взимане на решения за разкриване или отнемане право на дейност;
* Разработване от МЗ на 3-годишен план за преструктуриране на леглата в болниците с държавна собственост с оглед повишаване на тяхната конкурентоспособност и на промените в потребността от хоспитализации;
* Внедряване на модел на "болнични мрежи" от държавни и общински болници, който да бъде основа за преструктуриране на болничните легла и йерархично разположение на ресурсите и неговото правно-нормативно уреждане от МЗ;
* Съответствие на броя на болниците и болничните легла към средно европейските стойности (брой болници на 10 000 души и брой болници на 1000 души);
* Намаляване на годишния брой на хоспитализации с 20-25% основно чрез намаляване на предотвратимите хоспитализации (по-точна експертиза на приема, разширяване на участието на извънболничната помощ);
* Промяна в структурата на хоспитализациите, като относителният дял на хоспитализациите за продължаващо лечение достигне до 30% от общия брой;
* Подобряване на ефективността на болничната дейност, измерена с показателите за промяна на входното състояние на болните и на средносрочния леталитет след изписването им (до 3 месеца).

 Инфограма 1
Брой болнични легла в страните от ЕС

Инфограма 2

Видове болнични легла през 2012 г. по данни на НЦОЗА

Инфограма 3
Ако очакваната продължителност на живота в ЕС е 81,7 г. за жените и 75,3 за мъжете, то за българките тя е 77,3, а за българите - 70,1 г.